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乳牙早失后間隙保持器的選擇及應用文章

來源:臨床口腔醫學雜志 / 日期:04-17 / 閱讀量:6388次

乳牙作為兒童的咀嚼器官,具有咀嚼,發音,美觀及維持牙弓長度,促進頜面部正常發育的作用;同時乳牙作為天然的間隙保持器,可以很好地誘導恒牙的正常萌出。而臨床由于嚴重的齲病、牙髓根尖周疾病及外傷等原因導致的乳牙過早喪失,不僅會使乳牙的這些功能受到影響,更由于乳牙過早缺失后,使得天然的間隙保持器喪失,有可能對繼承恒牙的順利萌出造成影響,而導致日后牙頜系統出現畸形。因此乳牙早失后的間隙管理是臨床需要考慮的重要問題。為了全面了解乳牙早失后間隙保持的適應證及方法,本文將對國內外的相關研究進行綜述。

1.間隙保持的意義及適應證

眾多研究顯示,未達正常替換期的乳牙尤其是乳磨牙過早喪失后,會使得間隙發生變化、頜骨的正常發育受到影響及恒牙的萌出時間和順序發生變化。Srivastava N等的研究顯示近50%的第一乳磨牙及70%的第二乳磨牙早失后都會伴有缺牙間隙不同程度的縮小或關閉。Alexander SA等對226名年齡在7~8歲間存在第一乳磨牙早失的患兒進行了為期9個月的追蹤觀察,發現由于第一乳磨牙的過早缺失,會導致其缺牙間隙發生不同程度的改變,進而使患兒第一恒磨牙的咬合關系甚至其面型也受到影響。

Yai-TinLin等在相關研究中觀察到,乳磨牙早失后其間隙在前6個月變化較快,這種變化會影響到頜骨的正常發育,主要體現在牙弓長度的變化最大,但牙弓寬度基本不變。Keski-Nisula K等的研究表明,上頜乳磨牙早失,后繼恒牙會過早萌出;而下頜乳磨牙早失后,繼承恒牙多出現遲萌。而乳牙早失后間隙的變小、牙弓長度的縮窄可致恒牙萌出困難、異位萌出及牙列擁擠,還可能有深覆牙合,深覆蓋等其他錯頜畸形的發生。因此,乳牙早失后適時進行間隙管理,使恒牙在間隙充足的情況下順利萌出,對預防牙頜系統畸形意義重大。

多數學者的研究認為,乳牙早失后,需要結合繼承恒牙的發育情況、位置及上方覆蓋的骨組織的量等因素來綜合考慮是否需要佩戴間隙保持器來進行間隙管理。國內學者李小兵認為,由于乳牙齲壞或磨牙異位萌出導致的乳磨牙早失后,如果下方繼承恒牙在6個月內可以正常萌出,則無需佩戴間隙保持器,只待恒牙自然萌出即可。而更多的學者認為,乳牙早失后如其下方的繼承恒牙胚上方有骨質覆蓋,牙根正在發育但不足1/3,且鄰牙的牙根無明顯的吸收,則均需要佩戴保持器以維持缺牙間隙從而保證牙弓的長度。而程敏等學者則進一步建議,當乳磨牙早失后,如下方的繼承恒牙牙根未發育或形成不足1/3時便開始萌出者,除了要佩戴保持器外,還需增加阻萌裝置,以防止繼承恒牙萌出后過早承受咬合力而松動脫落。但對于患有系統性疾病、口腔衛生不良且患齲率較高或臨床無法較好的配合醫生的患兒,是否適合佩戴間隙保持裝置,需要兒牙醫生綜合評估利弊后決定。

2.間隙保持器的種類

間隙保持器作為一種通過維持缺牙間隙進而保證牙弓長度的裝置,設計時不僅應考慮其維持間隙的能力,同時應具備結構簡單,經濟適用,使用時堅固持久,便于維護和清潔,可以最大程度減少齲病和軟組織炎癥發生等特點;同時還不應干涉患兒的生長發育,不影響牙合關系的正常建立,對相鄰的牙齒不會產生正畸力量而使其移動。現階段常用的間隙保持器主要有以下幾種類型:固定式間隙保持器、半固定式間隙保持器、活動式間隙保持器和負壓印模式間隙保持器。

2.1固定式間隙保持器

2.1.1橫腭桿

橫腭桿為一種適用于上頜雙側乳磨牙早失的間隙保持器。由粘接于第二乳磨牙或第一恒磨牙上的帶環及適應于腭穹窿的彎制U行弓絲焊接而成,弓絲橫向連接兩側磨牙帶環,中間Ω形曲彎向遠中,并離開腭黏膜2~3mm。該保持器制作相對簡單,臨床醫師可以自行制作和調節,患者使用時舒適,不影響發音和咀嚼,同時也便于清潔。但其支抗相對較弱,并且無法較好的阻止牙齒的近中向傾斜,目前臨床應用相對較少。

2.1.2Nance弓式間隙保持器

Nance弓式間隙保持器是在橫腭桿的基礎上改良而成,以Nance命名的一種間隙保持器。除粘接于第一磨牙的帶環和貼合于腭穹窿處的U形弓外,增加了黏附于U形弓上的丙烯酸塑料基托。此保持器的原理與橫腭桿相似,但腭托的存在不僅可以增加間隙保持器在功能狀態下的穩定性,還可以為磨牙的近中移動提供更加穩定持久的抵抗力。

因此Nance弓相比橫腭桿來說,其抗力更強,間隙保持效果更好,目前在臨床廣泛應用,尤其多應用于腭穹窿較深的患兒。但Kupietzky等進行的關于Nance弓與橫腭桿應用于上頜多數乳磨牙缺失后間隙維持的對比研究發現,兩者在間隙保持方面效果相當,但佩戴有Nance弓者,細菌和食物殘渣容易聚積于塑料基托的下方,且不易清潔,極易導致腭部黏膜發炎;在發音和咀嚼方面也不如橫腭桿舒適,與軟組織的兼容性也較橫腭桿差;在研究中有患兒在佩戴Nance弓6個月時因抱怨上腭部疼痛而拆除的病例。因此,對于上頜雙側乳磨牙早失的間隙保持,該學者更推薦使用橫腭桿。

2.1.3舌弓式間隙保持器

多適用于下頜雙側第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的情況。當下頜多個乳磨牙缺失時,將帶環粘結于第二乳磨牙或第一恒磨牙上,焊接于帶環上的U形弓置于下頜切牙舌側,從而起到間隙保持的作用。Renato等臨床觀察發現,舌弓不僅可以防止鄰牙向缺隙側移動,較好地保存替牙間隙,維持混合牙列期過度到恒牙列期的牙弓長度,還可以矯正下前牙的輕度擁擠。而Azzurra Viglianisi通過系統性回顧研究發現,下頜舌弓作為間隙保持器需要在下頜恒切牙萌出之后才能使用,否則會影響下頜恒切牙的正常萌出,或導致其唇向萌出。因此對于下頜恒切牙未萌出而兩側乳磨牙區都需要保存間隙的病例,選擇分別在兩側放置帶環絲圈式保持器較好。而當下頜恒切牙萌出之后,舌弓式裝置比雙側放置兩個保持器對于間隙的維持及牙弓長度的保持效果更好。

2.2半固定式間隙保持器

2.2.1帶環絲圈式間隙保持器

多適用于單側第一乳磨牙早失,或者是第一恒磨牙萌出后第二乳磨牙單側早失的病例;對于雙側乳磨牙早失但還不滿足其他保持裝置使用條件時也可用其進行替代。該裝置多由固位于第二乳磨牙或第一恒磨牙上的帶環及焊接于帶環上的絲圈組成,由于其制作相對簡單,經濟高效,臨床將其作為早失乳磨牙間隙的保持和防止鄰牙移位的一種應用較為廣泛的裝置。

但臨床也有研究顯示,絲圈式間隙保持器在臨床多使用成品帶環,其邊緣多不密合;且替牙期患兒第一恒磨牙的牙冠多較短,為了使帶環獲得更好的固位,需將部分帶環伸入齦下,而易對牙周組織造成創傷;并且在帶環粘接過程中齦下多余的粘結劑不易徹底去除干凈。這些都容易造成菌斑堆積,牙齦炎癥腫脹,甚至假性牙周袋形成等一系列牙周問題。除此之外,咬合接觸點處焊接斷裂也是常見的失敗原因。有研究顯示,絲圈式間隙保持器由于脫焊導致的帶環脫落進而使間隙維持失敗的概率高達37%。而Sasa等對3.4~7.3歲佩戴有帶環絲圈式保持器的40名患兒進行了每隔4~7個月的定期隨訪,在為期40個月的隨訪觀察中發現約40%的病例可以成功的維持間隙,而近60%的病例是失敗的;且無論上頜還是下頜,右側的成功率均低于左側,其認為可能與多數患兒存在右側咀嚼習慣有關。

對失敗的原因進一步分析發現,近82%的失敗是由于長時間的口內佩戴使得粘接劑溶解,帶環脫粘結所致。鑒于粘接劑溶解這一不容忽視的原因,學者們建議臨床選擇帶環絲圈式保持器時應同時注意粘結劑的合理選擇。隨著口腔材料學的不斷發展,用于帶環固位的粘接劑也發生了較大的變化。當今,玻璃離子型粘結劑因其與釉質間可以產生化學粘接,同時可以釋氟和攝氟,在一定程度上可預防齲齒,已逐漸取代了粘接性差、溶解性較高的氧化鋅或聚羧酸鋅粘接劑,被普遍應用于間隙保持器的粘接,但其長期在口內存留導致的溶解仍是不容忽視和有待改進的問題。隨著樹脂材料的出現和不斷的發展,樹脂粘接劑逐漸應用于臨床,其粘接性在一定程度上強于玻璃離子,但其應用于保持器粘接時存在難以去除的缺陷。

2.2.2全冠絲圈式間隙保持器

全冠絲圈式間隙保持器與帶環絲圈式間隙保持器的適應癥相似。臨床更多應用于第一乳磨牙缺失且第二乳磨牙大面積齲壞,使用帶環絲圈式間隙保持器無法取得良好固位的患兒。其在修復基牙缺損的同時,能使保持器獲得更好的固位,臨床成功率及使用壽命明顯優于帶環絲圈式間隙保持器。因該種保持器可以更好的恢復基牙牙面形態且表面相對光滑,自潔作用好,在有效恢復咀嚼功能的同時,減少了菌斑的滯留,在牙周健康方面也較帶環絲圈式間隙保持器有優勢。

2.2.3復合樹脂高強纖維間隙保持器

復合樹脂高強纖維是一種由復合樹脂與玻璃纖維通過交互滲透聚合而成的具有較好的機械力學性能,超強的粘接性能和理想的生物相容性的纖維增強型復合樹脂新型生物材料。由該種材料制作而成的間隙保持器,是在總結帶環絲圈式間隙保持器的缺點及玻璃纖維復合樹脂新型生物材料發展的基礎上演變而來的,因其操作簡單、耐腐蝕、微創、可逆、美觀,目前在臨床已有一定應用。殷忠平等將其與傳統絲圈式間隙保持器比較,認為該種保持器除可以較好的保持間隙外,制作也相對簡便,無需取模可直接在患兒口內操作,體積較小,舒適美觀。在不影響咀嚼功能的情況下,臨床醫師可將其盡可能放置于偏向牙合方遠離齦緣處進行粘接;且在材料硬固后,通過對其外形進行修整和打磨拋光,使患兒清潔時更加方便徹底,更有利于菌斑控制。

Puneet等將該種材料用于2~4歲因外傷或齲壞拔除乳前牙的間隙保持,通過臨床觀察發現其除可以保持缺牙間隙外,還可以增加患兒的美觀,維持一定的咀嚼功能,促進患兒心理和身體健康。但Tunc等研究結果則顯示復合樹脂高強纖維間隙保持器僅依靠粘接劑使其固位,并且該材料由樹脂纖維細絲組成雖有一定的機械性能,但使用時間過長時材料容易老化,因此使用壽命較傳統絲圈式間隙保持器短;且其彎曲性較強,缺乏足夠的支持力,其技術也相對復雜耗時。但其仍不失為一種更加現代和具有發展前景的新型間隙保持裝置。

2.2.4遠中導板式間隙保持器

遠中導板式間隙保持器最先由Gerber引進。其是一種單側固定式間隙保持器,包括全冠式遠中導板式間隙保持器和絲圈式遠中導板式間隙保持器兩種類型。多用于第二乳磨牙早失,第一恒磨牙未萌出的病例。該種保持器以第一乳磨牙作為基牙,將帶環或預成冠或者是自制的金屬全冠固定于基牙上,在其遠中焊接彎曲的導板,并將導板插入牙槽窩使其緊貼于未萌出的第一恒磨牙的近中鄰面處,以防止恒磨牙的移位和傾斜,便于其順利萌出。因此臨床佩戴遠中導板式間隙保持器時,導板的正確安放位置顯得尤其重要。MR Nouri等研究建議應通過對未萌出的第一恒磨牙近中鄰面外形的大致描繪確定導板外形輪廓,并盡量使其與第一恒磨牙近中鄰面相貼合,且最好將導板置于齦下低于第一恒磨牙近中面外形高點下方1mm的位置,并及時拍攝X線片檢查導板的安放情況。

導板安置準確是引導第一恒磨牙正常萌出的關鍵,而導板的位置安放不恰當會導致一系列問題的產生,例如導板在齦下的位置過長會使得繼承恒牙的牙囊遭到破壞,繼而影響繼承恒牙的發育。此外,在隨訪中一旦發現第一恒磨牙萌出后應依據情況及時將其轉換為不影響第二前磨牙萌出的其它保持器繼續維持間隙,以便于后者的順利萌出。由于使用導板式間隙保持器保持間隙為一種有創的治療手段,因此臨床佩戴時應注意加強口腔清潔,以防止創口的感染。

2.3活動式間隙保持器

活動式間隙保持器又稱為可摘式間隙保持器,常用于多個乳牙早失的患兒。楊潔等人通過對活動式間隙保持器的臨床觀察發現對于佩戴活動式間隙保持器的患兒,在不同的年齡階段,由于牙列缺損方式的不同,發揮的作用也不盡相同;除間隙保持外還可起到導萌,咬合誘導及過渡性修復等作用。雖然多數學者的觀點認為,當乳前牙早失后,因間隙變化不大,一般無需佩戴間隙保持器。但也有學者認為,由于外傷或齲病導致乳前牙的早失,對于2~4歲的患兒來說在一定程度上會影響其美觀、咀嚼效率和發音的準確性,甚至影響心理健康。因此建議對于該類患兒可佩戴前牙固定裝置或可摘式間隙保持器,以便更好的維護患兒的身心健康。

Tannure等則認為乳前牙早失后,因失去了對恒前牙的誘導作用,同樣會出現恒前牙異位萌出的可能。因此,其認為對乳前牙早失后的間隙管理同樣重要。在相關研究中,該學者將早失乳前牙的冠部經過修整后粘接于可摘式間隙保持器的缺牙部位,戴于患兒口腔內,發現其不僅可維持間隙,引導恒前牙順利萌出,同時還兼顧了美觀和功能。活動式間隙保持器制作相對簡便,椅旁操作時間較短,價格低廉,便于摘戴和清潔,臨床繼發齲病和牙齦炎的概率低于固定式保持器但同樣因其可隨意摘戴,在容易損壞和丟失的同時,一定程度上也會影響療效;且對于單側活動式保持器來說由于保持器體積過小,對年齡較小的患兒容易發生誤吞誤咽,存在一定的安全隱患。

2.4負壓印模式間隙保持器

Ponitz借助于空氣壓模技術發展起來的透明壓模式保持器,因其舒適、美觀,保持效果好,制作簡單,一次成形即刻佩戴,成本低廉而成為正畸病人術后保持器的首選。而近年來隨著材料技術等的發展,負壓印模式間隙保持器也逐漸應用于早失乳牙間隙的管理。侯鐵軍等對5.2~9.1歲因齲病、根尖周病或外傷拔除乳尖牙、第一乳磨牙或第二乳磨牙佩戴負壓印模式間隙保持器的16例患兒,進行了為期3,6及12個月的追蹤觀察,發現佩戴該保持器前后間隙沒有很明顯的變化,間隙保持效果較好。同時他認為單側單個乳磨牙早失和雙側單個乳磨牙早失為其最佳的適應癥,而對于乳牙缺失過多者,使用可摘式間隙保持器更有利于恢復患兒的咬合功能。因該種負壓印模式間隙保持器由薄質透明材料制作,且可自行摘帶,故臨床使用更加舒適、對牙周的影響更小且美觀更好。

但也有學者認為覆蓋全牙列的負壓印模式間隙保持器與牙齒的密合度較高,致使牙齒與口腔環境相隔離而失去了自潔作用,對于口腔衛生較差的患兒來說,其牙體齲壞和牙齦炎癥與佩戴其他的保持器相比會更早出現;而對于不配合不遵守醫囑的患兒,佩戴這種可隨意摘帶的保持器,其間隙保持效果相對不穩定;對于年齡較小的患兒來說,安全性也較差。

3.結語

不同類型的間隙保持器有其各自的特點和應用范圍。臨床醫生應充分理解乳牙早失后間隙保持的意義并熟知間隙保持器的種類及其適應證,結合患兒的具體情況,個性化的為患兒制作合理的保持器進行間隙管理。


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